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麻醉會感覺喪失可以是局部性的,即體現在身體的某個部位,也可以是全身性的,即體現為病人全身知覺喪失,無意識。就是痛覺或知覺的暫時消失。

麻醉的范圍

主要包括4方面:

1、臨床麻醉。涉及麻醉前后圍手術期的一切處理。做好麻醉前準備工作,如了解病情,結合手術選擇最適當的麻醉和藥物。為了減少病人術前的精神緊張,保證麻醉和手術順利進行,可適當給予鎮靜藥、鎮痛藥、抗膽堿藥等麻醉前用藥。麻醉前要禁食,以防麻醉、手術時發生嘔吐、誤吸等合并癥。病人接到手術室后,按照操作要求施行麻醉。麻醉、手術過程中要嚴密觀察病人的變化,進行必要的處理。麻醉后將病人安全運返病室或麻醉恢復室,繼續進行監測治療,直到病人恢復正常生理功能。

2、重癥監護。危重癥病人或麻醉手術過程中發生嚴重并發癥的病人,如發生循環、呼吸、神經、肝、腎、代謝等方面的功能嚴重紊亂者,可以集中在集中精密貴重儀器設備的重癥監護單位,由受過專業訓練的醫護人員進行周密和精良的監測治療,麻醉專業在其中發揮著重要的作用,參與休克救治和呼吸療法等。

3、急救復蘇。手術麻醉過程中會突然發生心搏呼吸停止,在急診室和病室等場合由于各種原因也可能發生的循環、呼吸功能衰竭,需要立即進行心、肺復蘇,這時都需要麻醉工作者參與搶救。

4、疼痛治療。對于各種急慢性疼痛進行治療。

麻醉的方法

麻醉的方法主要包括全身麻醉、局部麻醉和復合麻醉。又根據麻醉藥進入人體的途徑分為吸入麻醉、靜脈麻醉和基礎麻醉。

基礎麻醉是將某些全身麻醉藥肌肉注射,使病人進入睡眠狀態,然后施行麻醉手術。局部麻醉為利用局部麻醉藥如普魯卡因、利多卡因等,使身體的某一部位暫時失去感覺。

常用的方法包括椎管內麻醉、神經阻滯、區域阻滯、局部浸潤麻醉和表面麻醉等。椎管內麻醉是將局部麻醉藥通過脊椎穿刺注入到椎管內,其中注入蛛網膜下腔的稱為蛛網膜下腔阻滯或腰麻,注入硬脊膜外腔的稱為硬脊膜外腔阻滯。神經阻滯是將局部麻醉藥注射到身體某神經干處,使其支配的區域產生痛覺傳導阻滯,常用的神經阻滯有頸神經叢阻滯、臂神經叢阻滯。區域阻滯則是將局部麻醉藥注射于手術部位的周圍,使手術區域的神經末梢阻滯而達到麻醉的目的。局部浸潤麻醉是直接將局部麻醉藥注射至手術部位,并均勻地分布到整個手術區的各層組織內,以阻滯疼痛的傳導,是臨床小手術常用的麻醉方法。表面麻醉為將滲透性強的局部麻醉藥噴霧或涂敷于粘膜、結膜等表面以產生麻醉作用。復合麻醉是麻醉中同時或先后應用兩種或更多的麻醉藥、輔助藥或麻醉方法,使之相互配合截長補短,以增強麻醉效果,保障病人安全,以及滿足某些手術的特殊要求。應根據病情和手術需要、麻醉方法的適應癥和禁忌癥來選擇麻醉方法。

各種麻醉藥在分娩中的利弊

一.麻醉性鎮痛藥

1.哌替啶

哌替啶在產科麻醉中較常用,一般肌注50-100mg或靜脈25-50mg,有較好的鎮痛效果。最強的鎮痛效應出現在肌注后40-50分鐘或靜注后5-10分鐘,作用時間一般為3-4小時。哌替啶對新生兒有一定的抑制作用,可導致新生兒呼吸抑制、Apgar評分以及神經行為能力評分降低。哌替啶的抑制程度和用藥的劑量、給藥-胎兒娩出的時間有明顯的相關性。

2.芬太尼

芬太尼可迅速通過胎盤,其產科麻醉或鎮痛的常用劑量為肌注50-100ug或靜脈25-50ug,靜脈注藥后3-5分鐘作用達高峰,維持時間30-60分鐘。在剖宮產手術時,胎兒娩出前15分鐘以內靜脈用常規劑量的芬太尼,沒有發現對新生兒有明顯的不良影響。芬太尼最常用于硬膜外分娩鎮痛,低濃度的局麻藥復合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥,鎮痛效果良好且對母嬰無不良影響,在臨床上應用很廣。

3.嗎啡

因為胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感,因此常規計量的嗎啡就會造成胎兒明顯的呼吸抑制,現在嗎啡基本上已被哌替啶、芬太尼等藥取代。

4.布托啡諾和納布啡

這是兩種合成的阿片受體激動-拮抗藥,2mg布托啡諾10mg納布啡對呼吸的抑制作用和10mg嗎啡的作用相當。但再增大劑量,呼吸抑制的作用并不隨著劑量的增大而增加。

5.非麻醉性鎮痛藥:曲馬多

曲馬多主要作用于u受體,鎮痛效價約為嗎啡的十分之一,其對呼吸循環的影響輕微。曲馬多起效稍慢,但鎮痛時間長,可維持4-6小時,因此適合于分娩鎮痛的孕婦。分娩時,100mg曲馬多靜脈單次應用,對母嬰沒有明顯不良影響。

二、局部麻醉藥

產科麻醉和鎮痛最常用的局麻藥有三種:利多卡因,布比卡因以及羅哌卡因。利多卡因多用于剖宮產的麻醉,1.5-2%的利多卡因用于硬膜外麻醉,對母嬰安全有效。而布比卡因和羅哌卡因更常用于分娩鎮痛。

1.布比卡因

布比卡因是一種長效的局麻藥,低濃度時有明顯的運動-感覺神經阻滯分離的特點,因此較早地應用于分娩鎮痛。布比卡因具有較高的蛋白結合率,胎盤的轉運率較低,從硬膜外進入母血的布比卡因只有極少量進入胎兒。因此,臨床常用的低濃度布比卡因用于分娩鎮痛對胎兒沒有影響。現在臨床上分娩鎮痛常用的布比卡因的濃度為0.07-0.125%布比卡因+1-2ug/ml的芬太尼,對運動神經影響輕微且對產程影響小,對母嬰安全可靠。一個普遍關注的問題是布比卡因的心臟毒性,布比卡因的心臟毒性大于利多卡因,且布比卡因引起的心跳驟停很難復蘇。當使用較高濃度的布比卡因行產科麻醉時,孕婦發生心臟毒性反應的可能性增大。布比卡因發生心臟毒性的機理和利多卡因一樣,都是阻滯心臟的鈉通道,不同的是布比卡因和心臟鈉通道的結合更持久,不容易解離。回顧性調查表明,布比卡因的心臟毒性反應大多數都發生于產科麻醉的病人,這可能是因為孕婦硬膜外血管怒張,導致局麻藥的吸收速度加快,也使硬膜外導管誤入血管的幾率增加。

2.羅哌卡因

羅哌卡因的基本結構和布比卡因相同,低濃度鎮痛時運動-感覺神經阻滯分離的特點更明顯。和布比卡因相比,羅哌卡因的代謝速度快,蛋白結合率更高,脂溶性較低,而胎盤的轉運率相似。因此,從母血進入胎兒的藥量少于布比卡因,且在胎兒中存留的時間短,相對布比卡因更為安全。羅哌卡因最常用于硬膜外分娩鎮痛,其濃度和布比卡因相似,一般為0.07-0.125%羅哌卡因+1-2ug/ml的芬太尼,以0.1%羅哌卡因+1ug/ml的芬太尼最為常用,其對運動神經的影響比布比卡因更小,對母嬰安全可靠。羅哌卡因的心臟毒性大于利多卡因,但小于布比卡因,且清除速度更快。因此,羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因。兩藥用于分娩鎮痛效果相當,布比卡因對運動神經阻滯程度可能略大于羅哌卡因。由于現在分娩鎮痛中使用的局麻藥濃度都很低,所以兩藥對母嬰都沒有明顯的不良影響,都廣泛應用于硬膜外分娩鎮痛。

三、全身麻醉藥

1.硫噴妥鈉

硫噴妥鈉是產科最常應用的全麻誘導藥。臨床研究表明,全麻時用4-7mg/kg硫噴妥鈉誘導,對新生兒并沒有明顯的影響。雖然硫噴妥鈉可迅速通過胎盤,但臨床測胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度卻并不高,因為進入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環的血液稀釋。

2.氯胺酮

氯胺酮可迅速通過胎盤,但靜脈用1-1.5mg/kg氯胺酮對胎兒沒有明顯影響。有報道靜脈用2mg/kg以上的氯胺酮對胎兒產生了呼吸抑制,因此,產科麻醉一般不超過2mg/kg。氯胺酮有交感興奮作用,故高血壓的孕婦禁用。

3.異丙酚

異丙芬可用于產科麻醉誘導和麻醉維持,誘導時,異丙酚2.0-2.5mg/kg和硫噴妥鈉4-5mg/kg效果相同,對新生兒都沒有明顯的抑制作用,但母親低血壓的發生率較低。

4.依托咪酯

依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導,但插管反應較強,新生兒評分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。

5.肌肉松弛劑

無能是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全的應用于產科麻醉,因為各類肌松藥都具有高度的水溶性和高離解度,因此都不容易通過胎盤,因此對胎兒沒有影響。

6.氧化亞氮

氧化亞氮除用于分娩鎮痛外,還經常用于產科麻醉的維持。氧化亞氮具有較強的鎮痛作用,可迅速通過胎盤,對母嬰無明顯的不良影響。氧化亞氮可促進子宮的收縮,使收縮力和頻率均增加,對母親有利。當然,當使用高濃度的氧化亞氮時,應警惕缺氧的發生。氧化亞氮的麻醉作用較弱,不能單獨用于麻醉維持,必須復合其它吸入麻醉藥。

7.氟烷、安氟醚和異氟醚

氟烷對宮縮的抑制作用較強,安氟醚和異氟醚次之。因此如果剖宮產麻醉維持用高濃度的上述麻藥,會明顯的抑制宮縮,導致胎兒取出后子宮收縮不良,增加手術出血量。因此,剖宮產的麻醉維持最好使用較高濃度的氧化亞氮復合低濃度的安氟醚或異氟醚。臨床研究表明,50%的氧化亞氮復合低濃度強效的麻醉藥,麻醉效果較好,對子宮收縮的影響輕,對新生兒沒有明顯的影響。

剖宮產麻醉的選擇

在產科麻醉時,麻醉師必須選擇對母親安全舒適、對新生兒影響小并能給產科醫生提供良好的手術條件的麻醉方法。常用的麻醉方法如硬膜外麻,腰麻,腰麻-硬膜外聯合麻醉,全身麻醉。

1.硬膜外麻醉

硬膜外麻醉是剖宮產手術的首選麻醉方法,其麻醉效果良好,麻醉平面和血壓較容易控制,對母嬰安全可靠。穿刺點選擇L1-L2或L2-L3間隙,麻醉藥一般選擇1.5%-2%利多卡因或0.5%布比卡因,麻醉平面應達到T8左右。硬膜外用藥劑量可比非孕婦減少1/3。為預防子宮壓迫下腔靜脈,導致仰臥位低血壓綜合癥的發生,產婦最好采用左側傾斜30度體位,或墊高產婦右髖部,使之左側傾斜30度,這樣可減輕巨大子宮對腹后壁大血管的壓迫。麻醉前應常規開放靜脈,給予預防性輸液。孕婦硬膜外血管處于怒張狀態,穿刺置管應小心,以免誤入血管。

2.腰麻和腰麻-硬膜外聯合阻滯

腰麻對孕婦血動力學影響較大,麻醉平面不易控制,不能任意延長麻醉時間,而且術后頭痛的發生率較高。值得注意的是近十幾年來,國外腰麻-硬膜外聯合阻滯在產科的應用越來越多。CSE結合了腰麻和硬膜外的特點,起效快并且肌肉松弛良好,和腰麻相比可較好地控制麻醉平面并可任意延長麻醉時間,并可提供術后鎮痛。另外,現在CSE的穿刺器械有了很大的改進。例如普遍使用管內針技術,從而使針芯更細,減弱了硬膜的損傷程度,同時避免了和皮膚的直接接觸,減少了感染的機會;筆尖式針芯、針孔側置使針芯不象傳統的斜面式腰麻針那樣切開硬脊膜,而是分開硬脊膜,對硬脊膜的損傷更小、且更容易愈合,明顯減少了腦脊液的外露,等等。正是由于這些方法和技術上的改進,使CSE的并發癥大大降低。CSE的方法是,蛛網膜下腔穿刺成功后,緩慢注入10mg左右布比卡因,拔出針芯,再從硬膜外置管,需要時從硬膜外給藥。行CSE麻醉時,應當注意孕婦的血壓波動。麻醉之前一定要開放靜脈通道,預防性地輸晶體液500ml左右,產婦最好采用左側傾斜30度體位,這些措施能有效地預防低血壓的發生。

3.全身麻醉

如果孕婦和并有凝血障礙、腰椎感染、精神障礙或其他一些嚴重的并發癥時,最好采用全身麻醉。全身麻醉的優點包括:誘導迅速,心血管功能穩定,良好的氣道控制。最嚴重的問題是氣管插管失敗和反流誤吸,其他的問題如新生兒抑制,子宮收縮的抑制等,可通過良好的麻醉管理來有效地預防。

麻醉管理的措施包括:

1.誘導前1小時口服抗酸藥,如H2受體拮抗劑西咪替丁。

2.產婦采用左側傾斜30度體位,監測措施至少要有心電圖、血壓、氧飽和度。

3.誘導前充分供氧。

4.手術的各項準備措施準備好之后才開始麻醉誘導,以盡量減少胎兒暴露于麻藥下的時間。

5.誘導采用硫噴妥鈉4-5mg/kg+1.5mg/kg琥珀膽堿。誘導時可請一助手按壓環狀軟骨。

6.麻醉維持采用50%的氧化亞氮復合0.5%氟烷或0.75%異氟醚或1%安氟醚。

7.避免過度通氣。

8.胎兒取出后,立即加深麻醉,可適當提高氧化亞氮的濃度,追加阿片類鎮痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度,以免影響宮縮。

9.病人清醒后拔管。臨床上曾用Apgar評分、新生兒神經行為評分、母兒血氣分析等作為依據來評價各種麻醉方法對新生兒的影響,多數認為脊麻、硬膜外阻滯、全麻之間無統計學差異。

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